Leitlinien 
(aktueller Status)
 

Arbeitsgruppe „Palliative Radiotherapie“

Berichterstatter: Prof. Dr. Adamietz (Herne)

Beratergruppe: Prof. Dr. P. Feyer (Berlin), Dr. W. Haase (Karlsruhe), Prof. Dr. M. Herbst (Regensburg),
Prof. Dr. C. Hess (Göttingen), Prof. Dr. J. Karstens (Hannover), Prof. Dr. M.H. Seegenschmiedt (Essen), Dr. R. Souchon (Hagen)
 

Palliative Radiotherapie (Allgemein)

Radiotherapie von Knochenmetastasen

Hirnmetastasen (in Vorbereitung)

Metastatische Myelonkompression

Obere Einflussstauung (in Vorbereitung)

 

Anschriften:

Herrn Prof. Dr. med. Irenaeus A. Adamietz, Marienhospital, Ruhr-Universität Bochum, Klinik f. Strahlentherapie / Med. Physik, Hoelkeskampring 40, 44625 Herne

Frau Prof. Dr. med. Petra Feyer, Krankenhaus Neukölln, Chefärztin für Strahlentherapie und Nuklearmedizin, Rudower Str. 48, 12351 Berlin

Herrn Dr. med. Wulf Haase, St. Vincentius-Krankenhaus, Abt. Strahlentherapie und Radiolog. Onkologie, Südendstr. 32, 76137 Karlsruhe

Herrn Prof. Dr. med. Manfred Herbst, Univ.-Klinikum Regensburg, Klinik u. Poliklinik f. Strahlentherapie, Postfach 10 06 62, 93042 Regensburg

Herrn Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Clemens F. Hess, Georg-August-Univ. Göttingen, Klinik u. Poliklinik f. Strahlentherapie u. Radioonkol., Robert-Koch-Str. 40, 37075 Göttingen

Herrn Prof. Dr. med. Johann Karstens, Med. Hochschule Hannover, Abt. Strahlentherapie, Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover

Herrn Prof. Dr. med. Heinrich Seegenschmiedt, Alfried Krupp Krankenhaus, Klinik f. Radioonkol., Strahlenther. u. Nuklearmed., Alfried-Krupp-Str. 21, 45131 Essen

Herrn Dr. med. Rainer Souchon, Allgemeines Krankenhaus Hagen, Strahlenklinik, Grünstr. 35, 58095 Hagen

Palliative Strahlentherapie (Allgemein) 

Palliative Strahlentherapie (Allgemein)       

      Präambel      

I     Maßnahmen vor Beginn der Radiotherapie         
II.   Indikationen zur Radiotherapie         
III.  Durchführung der Radiotherapie         
IV. Maßnahmen während der Radiotherapie         
V.  Standardisiertes Tumornachsorgekonzept 
VI. Spezielle Rehabilitationsmaßnahmen
 

Präambel

Eine palliativ orientierte Radiotherapie ist in vielen klinischen Situationen angezeigt, die nicht einheitlich zu unterteilen sind. Aus diesem Grunde wird das allgemeine Konzept der palliativen Radiotherapie, wie sie sich dann im Detail in den einzelnen Syndromen - in erweiterter Form – widerspiegelt, getrennt formuliert.

Eine palliative Radiotherapie kommt immer dann zur Anwendung, wenn eine Heilung der malignen Erkrankung ausgeschlossen ist. Diese theoretisch klare Definition erfährt in der täglichen klinischen Praxis zahlreiche Abwandlungen, die eine weitere Präzisierung fast unmöglich machen. Die Interaktionen des Tumors mit dem betroffenen Träger (Patient) sind vielfältig, z.B. lokaler (Destruktion), systemischer, metabolischer, hormoneller und auch weitgehend unklarer Natur. Es wird von der palliativen Radiotherapie erwartet, dass sich während und nach der Bestrahlung der jeweiligen Tumorläsion das Ausmaß der Interaktionen verringert. Literaturdaten zeigen aber, dass die Volumenreduktion einer Tumorläsion nicht immer mit der Verbesserung des Allgemeinbefindens des Patienten korreliert. Eine Vorhersage des Effektes der palliativen Radiotherapie ist daher nicht immer möglich. Die Prognose vieler Tumorpatienten zu Beginn einer palliativen Radiotherapie ist oft schlecht und beträgt in einigen Fällen nur wenige Wochen.

Die palliative Radiotherapie ist immer Teil der gesamtonkologischen Strategie und sollte interdisziplinär und transparent koordiniert werden. Der Patient sollte über alle therapeutischen Absichten aufgeklärt werden. Es wird empfohlen, die Entscheidung zur Therapie gemeinsam mit dem Patienten, ggfs. zusammen mit den Angehörigen zu treffen, da die volle Einbeziehung des sozialen Umfeldes des Patienten immer wünschenswert ist. Die palliative Radiotherapie und die begleitenden multimodalen Maßnahmen sollten nach Möglichkeit so gewählt werden, dass sich das erwartete Produkt aus Überlebensaussicht und Lebensqualität verbessert.

Maßnahmen vor Beginn der Radiotherapie

Diagnostik:

Die Abstimmung mit allen innerhalb des Gesamttherapiekonzepts eingebundenen Fachdisziplinen ist hilfreich und Voraussetzung für eine sinnvolle Diagnostik. Das Ausmaß der Diagnostik ist so bemessen, dass sich daraus die Ausdehnung der Erkrankung ergibt sowie die Art und die lokalen Interaktionen mit der zu (radio-) therapierenden „lokalen Katastrophe“. Der Umfang diagnostischer Maßnahmen ist restriktiv zu handhaben und das Nutzen / Risiko-Verhältnis ist sorgfältig zu beachten. Wenig belastende und schnell durchzuführenden Maßnahmen sind zu bevorzugen. Eine Wiederholung bereits erfolgter Maßnahmen ist sorgfältig zu überdenken.

Mögliche Vorbehandlungen

Medikamentöse Therapie:

Es wird erwartet, dass der palliativ bestrahlte Patient zuvor onkologisch fachkundig behandelt wurde. Änderungen der medikamentösen Therapie sind an  aktuellen klinischen Anforderung zu orientieren. Im Vordergrund steht die Durchführbarkeit der Radiotherapie, insbesondere im Bezug auf die stabile Lagerung des Patienten. Auch wenn dies manchmal postuliert wird, so gibt es gesetzlich keine Grundlage, die es erlaubt, in palliativer Situation die medikamentöse Therapie einfach abzusetzen. Die multimodale Therapie zwingt auch zur Abwägung möglichre kombinierter Risiken. Die systemische und die supportive Therapie sind gut aufeinander abzustimmen.

Operative Therapie:

Die Indikationsstellung zu operativen Maßnahmen ist in palliativen Situationen sehr streng zu stellen. In der Regel sollte der kleinstmögliche Angriff gewählt werden.

Indikationen zur Radiotherapie

Es gibt vier wesentliche Indikationen zur palliativen Radiotherapie: Verlängerung des Lebens, Verhinderung klinischer Symptome, Linderung klinischer Symptome und Stützung der Lebenshoffnung für Patienten. Es wird vom Radiotherapeuten erwartet, dass er die spezielle Indikation in jeweiligen Fall dokumentiert und diese einer oder mehreren der vier Indikationskategorien zuordnen kann.

Durchführung der Radiotherapie

Bestrahlungsbeginn:

Wegen der reduzierten Lebenserwartung und den stark belastenden Symptomen wird grundsätzlich empfohlen, die Behandlung möglichst rasch zu beginnen.

Dosierung und Fraktionierung:

Die Dosierung und Fraktionierung der Bestrahlung richten sich nach Prognose und therapeutischem Ziel. Es muß stets bedacht werden, dass kurze Schemata mit hohen Einzeldosen insbesondere bei älteren Patienten ein erhebliches Risiko und einen höheren Aufwand an supportiven Maßnahmen hervorrufen können.

Bestrahlungstechnik:

Auch in der palliativen Radiotherapie wird das gesamte Rüstzeug der modernen Radiotherapie eingesetzt. Die Technik sollte den lokalen Tumorverhältnissen angepasst werden und eine möglichst geringe Belastung für den Patienten darstellen. In vielen Fällen und aufgrund vorheriger Ausschöpfung von Toleranzdosen werden an den Radiotherapeuten bei der Planung hohe Anforderungen gestellt. Es sind dabei möglichst solche Verfahren zu wählen, die eine ambulante Therapie ermöglichen.

Qualitätskontrollen:

Es gelten die gleichen Anforderungen wie bei der kurativen Therapie, es sei denn, diese Maßnahmen wirken sich negativ auf das Befinden des Patienten aus. In diesem Falle kann der Verzicht auf diese Maßnahmen begründet werden.

Maßnahmen während der Radiotherapie

Während der Radiotherapie ist auf ausreichende Supportivmaßnahmen zu achten. Die Notwendigkeit der Maßnahmen hängt von Lokalisation und Umfang des Ziel-volumens, der Gesamtreferenzdosis, der Fraktionierung, des AZ und der Begleit-erkrankungen ab. Die Indikationsstellung und die Art der supportiven Therapie sind in der Krankenakte zu dokumentieren. Diagnostische Maßnahmen zur rechtzeitigen Aufdeckung radiogener Nebenwirkungen sind begründet vorzunehmen.

Standardisierte Nachsorge

Ein standardisiertes Nachsorgekonzept ist nicht definiert. In jedem Fall ist eine Bewertung des Therapieerfolges wichtig. Klinische und diagnostische Maßnahmen sollten zeitlich und vom Umfang her angemessen angewendet werden. Die Unter-suchungen verfolgen das Ziel, das subjektive Befinden des Patienten, den lokalen Effekt und die Nebenwirkungen zu erfassen. Die Dokumentation sollte so vorgenommen werden, dass nachträglich das Produkt aus Überleben und Lebens-qualität abgeleitet werden kann. Die Messung der Lebensqualität erfordert immer zwei zeitliche Messpunkte; der Einsatz von derartigen Instrumenten kann aber derzeit nur empfohlen und nicht obligatorisch vorgeschrieben werden kann.

Spezielle Rehabilitationsmaßnahmen

Rehabilitationsmaßnahmen sind grundsätzlich zu überdenken; aber nicht in allen Fällen sind sie für die Erhaltung der Lebensqualität des Patienten hilfreich.

 1.  Strahlentherapie von Knochenmetastasen

      Präambel    

I     Maßnahmen vor Beginn der Radiotherapie         
II.   Indikationen zur Radiotherapie         
III.  Durchführung der Radiotherapie         
IV. Maßnahmen während der Radiotherapie         
V.  Standardisiertes Tumornachsorgekonzept 
VI. Spezielle Rehabilitationsmaßnahmen

PRÄAMBEL

Knochenmetastasen treten oft im Rahmen der natürlichen Entwicklung von malignen Erkrankungen auf. Sie entstehen durch Tumorzelldissemination in das Knochenmark und sind Ausdruck einer prognostischen Verschlechterung des Tumorleidens, da zum Zeitpunkt ihrer klinischen Manifestation eine kurative Therapie meist nicht mehr möglich ist. Knochenmetastasen zerstören das Skelett durch Osteolyse oder führen durch ungeordneten und / oder übersteigerten Knochenumbau zum Ersatz des lamellär gebauten, trajektoriell gegliederten und gut mineralisierten Knochens durch funktionell minderwertiges Knochengewebe, das auf Grund fehlender trajektorieller Textur und mangelhafter Mineralisation nur minderwertige Tragefunktion besitzt. Schmerzen und pathologische Frakturen sind klinische Folge der tumorinduzierten Umbau- und Zerstörungsprozesse im Skelett. Metastatische Knochenläsionen führen zur Abnahme der Leistungsfähigkeit und Reduktion der Lebensqualität. Bei massiven pathologischen Knochenabbau ensteht außerdem eine Hyperkalzämie.

Die Prognose bei Knochenmetastasen ist ungünstig. Wichtigster Prognose­parameter ist der Primärtumor: Patienten mit Mamma- oder Prostatakarzinom leben nach der Erstdiagnose von Knochenmetastasen signifikant länger (mediane Überlebenszeit
12
- 18 Monate) als solche mit anderen Primär­tumoren. Besonders gering ist die mediane Überlebenszeit bei Patienten mit Bronchial­karzinom mit etwa 3 Monaten. Der zweitwichtigste Prognoseparameter daneben ist die allgemeine Leistungsfähigkeit (Karnofsky-Index).

Die Therapie von Knochenmetastasen ist interdisziplinär und umfasst systemische und regionale antitumorale sowie symptomatische Maßnahmen verschiedener Art. Die Lebenserwartung des Patienten, das therapeutische Ziel und der Aufwand bzw. die Kosten sind wichtige Aspekte, nach denen sich der Strahlentherapeut richten muß, um indivi­duell ein Optimum für den Patienten zu erreichen.

Die klinische Symptomatik bei Knochenmetastasen ist vielfältig und impliziert den Einsatz mehrerer Therapie- und Supportivmaßnahmen. Reihenfolge und Umfang chirurgischer, radiotherapeutischer und medikamentöser Maßnahmen werden inter-disziplinär abgestimmt. Die Beseitigung der Schmerzsymptomatik und die Wieder-herstellung der Skelettfunktion stehen im Vordergrund. Ein kausale Therapie gegen Metastasen ist symptomatischen Maßnahmen (Schmerztherapie) vorzuziehen. Die Ergebnisse können durch Kombination mehrer Therapien stark verbessert werden.

Diagnostik

Diagnostische Maßnahme(n) werden durch die klinische Symptomatik bei bekannter Malignomerkrankung bestimmt. Die Diagnose wird nach Bewertung von Bildgebung (Skelettszintigraphie, Röntgen, Computer- / Kernspintomographie)  und Laborwerten (Calcium, alkalische Phosphatase. Tumormarker) gestellt. Das Skelettszintigramm steht am Anfang der apparativen Diagnostik, weil es bei guter Sensitivität einen Überblick über die ossäre Gesamtsituation des Patienten vermittelt (Abb. 3). Nur selten (z.B. reine Osteolysen) sind bei starken Schmerzen noch weitere Verfahren
(z. B. MRT, Knochenmarksszintigraphie) empfohlen. Die Bereiche des Skelettes, die eine metastasenverdächtige Aktivitätsanreicherung erkennen lassen, werden gezielt konventionell geröntgt. An der Schädelbasis, der Wirbelsäule und am Becken ist die Aussagefähigkeit aber oft begrenzt. Hier wird die Computertomographie empfohlen, weil damit die Frakturgefahr und die Tumorausdehnung in den Weichteilen besser beurteilt werden kann. Die Kernspintomographie gehört aus Kostengründen nicht zum Standard und bleibt unklaren bzw. schwierigen Fragestellungen vorbehalten, z.B. Ausmaß von Weichteil- und Myelonbeteiligung bei neurologischer Symptomatik. Generell wird vor Strahlentherapie eine Blutbildkontrolle empfohlen, speziell nach chemotherapeutischer Vorbehandlung. Zum Ausschluss einer Hypercalcämie, ist bei umfangreicher Metastasierung die Überprüfung der Elektrolyte angeraten.

Zusammenfassung der diagnostischen  Maßnahmen

Diagnostisches Verfahren

Eigenschaften

Obligatorische Indikation

Knochenszintigramm

gute Sensitivität, Überblick

über ossäre Gesamtsituation

Evaluation der Ausdehnung

von ossären Metastasen

Konventionelle Röntgenaufnahmen

Geringere Sensitivität,

Frakturgefahr oft überschätzt.

Extremitätenbefall

Computertomographie

Gute Detailabbildung, mögliche

Mitbeurteilung von Weichteilen

Befall von Schädelbasis, unklare

Befunde im Achsenskelett

Kernspintomographie

Keine Abbildung von Knochen,

gute Aussage zu Weichteilen

Myelonbeurteilung bei

neurologischer Symptomatik

Labordiagnostik

Blutbild

Sichere Aussagefähigkeit über

Anämie, Leuko- und Thrombopenie

vor Strahlentherapie empfohlen

(besonders nach Chemotherapie)

Elektrolyte (Kalzium)

Sichere Aussagefähigkeit

Verdacht auf Hyperkalzämie

Medikamentöse Therapie:

Zur akuten Schmerzlinderung ausgeprägter Schmerzen hat sich die Kombination von peripheren und einem zentralen Schmerzmittel bewährt. Die Schmerztherapie sollte nach dem WHO-Stufenplan erfolgen.

Operative Therapie:

Bei akuter Frakturgefahr sind Chirurgen bzw. Orthopäden zu konsultieren. Die Indikation zur Operation ist in Abhängigkeit von der Prognose restriktiv zu stellen.  Die Ziele von operativen Maßnahmen bei Knochenmetastasen sind palliativ ausgerichtet: Schmerzausschaltung, Erhalt oder Wiederherstellung von Funktion und Lebensqualität. Das operative Vorgehen ist bei pathologischer Fraktur der langen Röhrenknochen und bestimmten Manifestationen der Wirbelsäule absolut indiziert. Relative Indikationen ergeben sich bei drohender pathologischer Fraktur und bei unbekanntem Primärtumor. Bei manifester pathologischer Fraktur besteht die Indikation zu stabilisierenden Maßnahmen mit postoperativer Strahlenbehandlung.

Eine absolute Operationsindikation besteht bei pathologischer Fraktur der langen Röhrenknochen und im Becken, bei Beteiligung des Hüftgelenkes, außerdem bei Wirbelmetastasen mit Zusammenbruch des Wirbelkörpers sowie bei progredienter spinaler, radikulärer und peripherer Nervenkompression, Eine relative Indikation besteht in Fällen, in denen der Primärtumor unbekannt und die offene Biopsie zur weiteren Therapieplanung notwendig ist, ferner bei evtl. absehbarer spinaler oder radikulärer Kompression, bei Tumorprogression oder -rezidiv unter Bestrahlung oder Systemtherapie und  drohender pathologischer Fraktur. Kontraindikationen zur Operation bestehen bei schwerstkranken Patienten, für die eine Narkose nicht zumutbar ist und deren Überlebenszeit voraussichtlich unter vier Wochen liegt.  Bei diffuser metastatischer Durchsetzung eines gesamten Skelettabschnittes kann es technisch unmöglich sein, eine ausreichende Stabilität zu erreichen. Metastasen in anderen Organsystemen stellen keine Kontraindikation zur Operation dar.

Die alleinige Operation bei Skelettmetastasen ist oft von einem Rezidiv gefolgt. Je radikaler die Ausräumung des Tumors gelingt, desto geringer ist das Rezidivrisiko. Umstritten ist der Einsatz einer Marknagelung, da dadurch die Verschleppung von Tumorzellen in die Markhöhle ausgelöst wird. Hier ist postoperativ eine Strahlentherapie indiziert. Sehr sorgfältig sind operative Eingriffe zu planen, bei denen Endoprothesen eingesetzt werden. Die hohen Kosten der Operation erfordern eine sorgfältige Abwägung und klinische Indikationsstellung, da Skelettmetastasen häufig eine extraossäre Komponente aufweisen, deren Resektion mit Zerstörung des Muskelapparates einhergeht und so die Funktion nahegelegener Gelenke beeinträchtigt.

INDIKATIONEN ZUR RADIOTHERAPIE

Indikationen zur Bestrahlung sind Schmerzen, Frakturgefahr, manifeste Fraktur sowie Tumorkompression (z. B. Hirnnervenausfälle durch ossäre Veränderungen an der Schädelbasis). Die Radiotherapie ist auch nach operativen Interventionen zur Vermeidung eines lokalen Rezidivs indiziert. Die Ziele sind Verbesserung und Erhalt der Funktion und Lebensqualität durch Schmerzlinderung, Mobilitätsgewinn, Funktionsverbesserung, Steigerung des Wohlbefindens, Pflegeerleichterung und lokaler Stillstand im Tumorwachstum. Die Bestrahlung osteosynthetisch versorgter Knochenmetastasen gilt ebenfalls als gesicherte Indikation.

Das Ansprechen auf die Bestrahlung im Sinne einer kompletten Schmerzreduktion beträgt ca. 50%, z.T. sind 80 – 90% zu erwarten. Die Ergebnisse sind sehr gut bei Patienten mit Plasmozytom, Mamma- und Prostatakarzinom, zufriedenstellend bei Patienten mit  Rektumkarzinom und nur ausreichend bei Patienten mit Nieren- und Bronchialkarzinom. Die Schmerzlinderung tritt in der Regel 1 – 3 Wochen nach Beginn der Strahlentherapie ein. Die rasche Schmerzlinderung wenige Tage nach Therapiebeginn läßt sich nur durch die Beeinflussung von schmerzinduzierenden Mediatoren erklären. Oft kommt es auch zur Restabilisierung bzw. Rekalzifizierung im Knochen. Während sich nach Strahlentherapie bei den umliegenden gesunden Knochenstrukturen keine nachteilige Änderung der Knochendichte ergibt, findet sich bei osteolytischen Metastasen im Erfolgsfalle zunächst ein Absinken der Knochen-dichte um ca. 30%, gefolgt von einer starken Anhebung der Dichte etwa drei Monate nach Beendigung der Therapie als Ausdruck der Rekalzifizierung.

DURCHFÜHRUNG DER RADIOTHERAPIE

Zeitpunkt der Strahlenbehandlung

Oft ist ein rascher Beginn der Bestrahlung angezeigt. Geht eine Operation der Strahlentherapie voraus, so wird empfohlen vor Beginn der Strahlentherapie die Wundheilung abzuwarten. In kritischen Situationen ist aber auch schon ein früherer Beginn möglich, weil die Wundheilung meist nicht wesentlich beeinträchtigt wird.

Dosierung und Fraktionierung

Die Dosis und Fraktionierung richten sich nach Prognose und therapeutischem Ziel. Es kann kein einheitliches Dosisfraktionierungsschema vorgeschrieben werden.  Einzeldosen von 2 - 8Gy sind als erfolgreich beschrieben. Gesamtdosen von 50Gy (bei konventioneller Fraktionierung mit 2Gy) oder das biologische Äquivalent sollten nicht überschritten werden. Patienten mit schlechter Prognose erhalten eher hohe Einzeldosen mit kurzer Behandlungsdauer, bei guter Prognose oder benachbarten strahlenempfindlichen Risikoorganen eher niedrige Einzeldosen mit längerer Behandlungsdauer. Für Patienten mit schlechter Prognose und vorrangigem Ziel der Schmerzlinderung ist die Kurzzeitbestrahlung mit z.B. 1 x 8 Gy zu erwägen, da die radiogene Schmerzlinderung in weiten Grenzen dosisunabhängig ist. Höhere Einzel-dosen sollten aber nicht appliziert  werden, um Paraparesen zu vermeiden.

Voraussetzung der Reossifikation ist wahrscheinlich der Zelltod der Tumorzellen, die durch proliferierendes kollagenbildendes Bindegewebe ersetzt werden, das später verkalkt und dann ossifiziert. So gesehen ist zu vermuten, dass die Rekalzifikation dosisabhängig ist. 40Gy in 20 Fraktionen über 4 Wochen (oder das biologische Äquivalent) sollte aber nicht überschritten werden, wenn die Stabilisierung des Knochens ungestört ablaufen soll. Es muß davon ausgegangen werden, daß der metastatische Befall die Toleranzdosis des Knochens deutlich reduziert und bei höheren Dosen auch die Osteoblastenaktivität gestört werden kann.

Zielvolumen

Im allgemeinen ist der befallene Knochen großräumig und mit klaren anatomischen Grenzen einzubeziehen. An der Wirbelsäule sind 1 - 2 nicht betroffene Wirbelkörper cranial und caudal der Läsion in das Zielvolumen mit einzubeziehen. Die Möglichkeit eines Weichteilbefalls ist in Betracht zu ziehen. Eine Reduktion des Zielvolumens wird bei reduzierter Knochenmarksreserve, vor oder nach intensiver Chemotherapie bzw. bei starker Knochenmarkinfiltration vorgenommen. Trotz palliativer Situation ist bei Bestrahlung von Skelettläsionen eine sorgfältige Planung und Ausführung nötig um Nebenwirkungen zu vermeiden und klare Verhältnisse für eine evtl. nachfolgende Bestrahlung zu schaffen. Postoperativ sollte das Zielvolumen wegen der Gefahr einer intraoperativen Tumorverschleppung das Stabilisierungsmaterial einbeziehen.

Dissiminierte Knochenmetastasen sind für eine lokal umschriebene Strahlentherapie ehr ungeeignet, da durch die Bestrahlung einzelner Herde die Schmerzempfindung an anderen Lokalisationen „demaskiert“ werden kann. In Ausnahmefällen kann eine hochdosierte Halbkörperbestrahlung der oberen oder unteren Körperhälfte erfolgen. Die Indikation zur Halbkörperbestrahlung sind in erster Linie eine disseminierte schmerzhafte Knochenmetastasierung beim Mamma- und Bronchialcarcinom sowie Plasmozytom. Wegen der hohen Toxizität sollte die Indikation zu den alternativen systemischen Therapiemaßnahmen sorgfältig abgewogen werden.

Bestrahlungstechnik und Qualitätskontrolle

Einfache Bestrahlungstechniken sind bei Patienten mit Skelettmetastasen zu favorisieren, da sie einen raschen Beginn der Behandlung ermöglichen. Bei Patienten mit einer guten Prognose quo ad vitam sollten Techniken gewählt werden, die eine maximale Schonung der Umgebung der Metastase gewährleisten. Die Simulation mit Aufnahmen in zwei Projektionen sind Voraussetzung zur Bestrahlung von Knochenmetastasen. Bei einer großzügigen Wahl des Zielvolumens können die Verifikationsaufnahmen auf ein Minimum beschränkt werden.

IV.   MASSNAHMEN WÄHREND DER RADIOTHERAPIE

Werden große Anteile des blutbildenden Knochenmarks bestrahlt (z. B. Wirbelsäule! Becken), oder ist eine ausgedehnte Strahlentherapie oder eine Chemotherapie vorausgegan­gen, so ist eine engmaschige Überwachung des Blutbildes notwendig. Bei klinischem Verdacht (Hyperkalzämie) sind die Serumelektrolyte zu kontrollieren. 

V.   STANDARDISIERTES TUMORNACHSORGEKONZEPT

Die erste Kontrolluntersuchung sollte frühestens 6 Wochen nach Ende der Bestrahlung erfolgen. Das Ziel der Behandlung ist zu evaluieren und der aktuelle Status ist mit dem vor der Therapie zu vergleichen. Die Rekalzifizierung ist nur dann zu beurteilen, wenn sie schon primär das Ziel der Therapie war. Weitere Kontroll-untersuchungen hängen ab vom Allgemeinzustand und der Prognose des Patienten.

Die Nachsorge sollte Röntgenkontrollen der bestrahlten Re­gionen umfassen. Eine Blutbildkontrolle und eine Bestimmung der Serumelektrolyte sollten ebenfalls durch­geführt werden, wenn große Anteile des blutbildenden Knochenmarks bestrahlt wurden oder eine Hyperkalzämie anamnestisch besteht.

VI.   SPEZIELLE REHABILITATIONSMASSNAHMEN

Bei Patienten mit guter Prognose (Primärtumor Mamma- oder Prostatakarzinom, Leistungszustand nach Karnofsky  > 70%) sind Rehabilitationsmaßnahmen indiziert. In anderen Situationen soll der Arzt eine individuelle Entscheidung treffen.

Metastatische Myelokompression

      Präambel    

I.     Indikation zur Radiotherapie         
II.    Operative Maßnahmen
III.   Maßnahmen vor Beginn der Radiotherapie         
IV.  Durchführung der Radiotherapie         
V.   Maßnahmen während der Radiotherapie         
VI.  Standardisiertes Tumornachsorgekonzept 
VII. Spezielle Rehabilitationsmaßnahmen            

Präambel

Die metastatische Myelokompression ist ein bedrohliches Ereignis, weil sowohl das Risiko einer gravierenden Beeinträchtigung der Lebensqualität des Patienten sehr hoch ist, als auch mit einer kurzen Überlebenszeit gerechnet werden muß. Die mediane Überlebenszeit reicht von 2 - 6 Monaten. Gehfähige Patienten überleben etwa 10 Monate, nicht gehfähige nur etwa 2 Monate. Die Häufigkeit der Myelokompression liegt in der Größenordnung von 5 % aller Tumorerkrankungen.

1.   INDIKATION ZUR RADIOTHERAPIE

Die alleinige Strahlentherapie ist der Laminektomie bei Myelokompression gleich-wertig. Dies wird belegt durch vergleichbare Behandlungsergebnisse, die fehlende Mortalität, die deutlich geringere Komplikationsrate, die geringere Hospitalisations- und Behandlungsdauer sowie besonders schlechte Prognose dieser Patienten. Eine vorangegangene Laminektomie stellt die Indikation zur Radiotherapie nicht in Frage.

II.   INDIKATION ZUR LAMINEKTOMIE, DEKOMPRESSIONS- ODER ANDERE STABILISIERUNGSOPERATION

Eine Laminektomie ist indiziert, wenn ein traumatisches Ereignis, insbesondere eine Fragmentdislokation im Spinalkanal oder eine metastatische Myelokompression in einem vorbestrahlten Bereich besteht, und unter der Bestrahlung eine lokale Tumor-progression oder rasch zunehmende neurologische Symptome festgestellt werden. Eine postoperative Bestrahlung ist indiziert, sofern die Normalgewebstoleranz (vorherige Radiotherapie !) dies ermöglicht. Die Indikation zur Laminektomie wird zunehmend kritisch diskutiert. 

III.   MASSNAHMEN VOR BEGINN DER RADIOTHERAPIE

Generell ist eine möglichst rasche Diagnosestellung anzustreben. Die Kernspintomo-graphie ist die aussagefähigste Untersuchung zur Beurteilung einer metastatischen Myelokompression. Steht ein solches Gerät nicht zur Verfügung, kommt alternativ die Computertomographie in Betracht. Vor der Strahlentherapie sollte die Beweglichkeit des Patienten beurteilt werden, weil mit so die Erfolgsaussichten der Bestrahlung am besten beurteilt werden können. Bewährt haben sich die Einteilungen von Tomita et al. oder Findlay. Tomita et al. unterscheiden den ohne Gehhilfe (Grad 1) bzw. mit Gehhilfe gehfähigen (Grad II), den nicht gehfähigen paraparetischen Patienten (Grad III) und den paraplegischen Patienten (Grad IV). Grad I nach Findlay umfaßt die mit oder ohne Gehhilfe gehfähigen Patienten, Grad II und III entsprechen den Graden III und IV nach der Einteilung von Tomita et al.

Vor der Bestrahlung noch gehfähige Patienten haben eine 80% Chance nach der Bestrahlung weiter gehfähig zu bleiben. Sind Patienten paraparetisch und nicht gehfähig, wird in etwa 40 % die Gehfähigkeit erreicht, bei paraplegischen Patienten hingegen ist dies nur in etwa 7 % der Fall. Insgesamt erreichen nur etwa 30 % der nicht gehfähigen Patienten die Gehfähigkeit.

IV.   DURCHFÜHRUNG DER RADIOTHERAPIE

Die Strahlentherapie sollte so früh wie möglich eingesetzt werden. Im internatio­nalen Schrifttum werden häufig 10 x 3Gy bei 5 Bestrahlungen wöchentlich empfohlen. Die Dosisangaben beziehen sich dabei auf einen Referenzpunkt im Rückenmark. Initial erhöhte Einzeldosen, gefolgt von einer Reduktion der Einzeldosis bieten keinen Vorteil. Bei evtl. Frakturgefahr ist eine schonende Lagerung in Rückenlage zu empfehlen, die Felderwahl ist dieser Lagerung anzupassen.

Das Zielvolumen sollte stets einen nicht befallenen kranialen oder kaudalen Wirbel-körper als „Sicherheitssaum“ um die Metastase herum zu er­fassen, wenn über ein dorsales Stehfeld bestrahlt wird. Weiterhin sind nachgewiesene paravertebrale Tumoranteile und evtl. eingebrachtes Stabilisierungsmaterial beim Zielvolumen mit zu berücksichtigen. Wenn die Dosisverteilung nicht auf der Basis eines CT-Schnit­tes berechnet wird, ist auf eine hinreichende Feldbreite zu achten, 8cm sollten nie unterschritten werden. Aufwendige Bestrahlungstechniken sind in der Regel nicht zu empfehlen. Meist genügt eine isozentrische Stehfeldbestrahlung in Rückenlage, wodurch eine riskante Umlagerung vermieden werden kann.

V.   MASSNAHMEN WAHREND DER RADIOTHERAPIE

Die Bestrahlung sollte mit begleitender Dexamethason-Medikation einhergehen. Die am häufigsten benutzte Dosierung beträgt 12 - 20mg / die. Während der Serie der Bestrahlungen ist eine neurologische Überwachung angezeigt, um eine akute Verschlechterung der Beweglichkeit umgehend abzuklären. In dieser Situation sollten Chirurgie oder Orthopädie beim Erstellen des Behandlungskonzeptes mitwirken.

VI.  STANDARDISIERTES TUMORNACHSORGEKONZEPT

Die erste Kontrolluntersuchung sollte 4 Wochen nach Strahlentherapie erfolgen, danach sind bei komplikationslosem Verlauf dreimonatige Intervalle ausreichend.

VII.  SPEZIELLE REHABILITATIONSMASSNAHMEN

Bei eingeschränkter Beweglichkeit werden vorsichtige Krankengymnastik empfohlen. Bei paraplegischen Patienten sollte eine Dekubitusprophylaxe durchgeführt werden. Aufenthalte in Reha-Kliniken können nicht generell empfohlen werden.